Gravida și infecția cu coronavirus (COVID-19)

Datele actuale cu privire la COVID-19 indică că femeia gravidă nu are un risc crescut, datele fiind limitate și referindu-se la sarcini de trimestrul al III lea. Ca o măsură de precauție, pacientele cu tratamente pentru infertilitate, ar trebui să evite obținerea unei sarcini în plină epidemie(1).
Pe de altă parte experiența infecțiilor respiratorii ca Influenza sau SARS-CoV au arătat că pacientele gravide au un risc crescut pentru o morbiditate severă și mortalitate. Date ca nașterea prematură, posibil asociată COVID-19, lipsa pasajului transplacentar al virusului, lipsa infecției neonatale, se bazează doar pe un număr redus de cazuri publicate(2,3).
Pacientele gravide vor fi testate conform metodologiei și definiției de caz a Institutului de Sănătate Publică din România(4). Prezența virusului la gravidele asimptomatice impune autoizolare la domiciliu pentru 14 zile. Aceste paciente, dar și cele cu forme ușoare vor fi monitorizate la 2 săptămâni, ecografic și Doppler, pentru riscul restricției de creștere intrauterine. Pacientele cu pneumonie vor necesita management multidisciplinar și supraveghere într-un centru terțiar(5).
Personalul din secțiile obstetricale trebuie să respecte măsurile de prevenție și de protecție cu echipament adecvat, conform recomandărilor Institutului de Sănătate Publică din România, față de gravida cu infecție COVID-19, lăuză sau nou născut. Nou născutul va fi separat de lăuză timp de 14 zile(6).
Este de așteptat ca majoritate gravidelor cu această infecție să aibă simptome respiratorii ușoare, nefiind raportate decese materne puse pe seama coronavirusului) până în acest moment. Pacientele cu boli preexistente (diabet, astm) sunt expuse unor riscuri suplimentare(7).
Se recomandă ca reducerea activității ambulatorii a practicienilor și reprogramarea pacientelor să nu vizeze și ecografiile de control pentru femeile gravide la: 11-13 săptămâni, la 20-22 săptămâni sau din trimestrul al III lea, ca și cele ritmice ale sarcinilor cu patologie sau sarcini multiple(8).

Diagnostic
Incubația în infecția cu COVID-19 este de 2-14 zile. În majoritatea situațiilor, simptomatologia cuprinde febră, oboseală, mialgie, tuse seacă, dispnee. Unele paciente pot prezenta congestive nazală, rinoree și disfagie, hemoptizie sau diaree. Leucocitele sunt normale sau scad inițial, la fel ca și limfocitele. Proteina C reactivă poate crește, sunt posibile și trombocitopenie ușoară, creșteri ale transaminazelor și ale creatin-fosfokinazei. Pot apărea semne radiologice de pneumonie virală(9).
Detecția SARS-COV-2, ca agent etiologic, se face prin prelevări din salivă, cu tampoane nazofaringiene sau orofaringiene sau materiale obținute prin aspirație din tractul respirator. Analize repetate sunt uneori necesare. Pacientele pot avea alte infecții respiratorii ca influenza A sau B, adenovirus, virus sincițial respirator, rhinovirus, metapneumovirus, pneumonie bacteriană, pneumonie cu chlamydia sau micoplasme(9).

Management
Gravidele suspecte necesită a fi izolate și investigate. Pacientele cu simptomatologie severă (frecvența respirațiilor peste 30/minut, saturația de oxigen în repaus sub 93%, presiunea parțială a oxigenului arterial (PaO2)/concentrația de oxigen (FiO2) ≤300 mmHg) sau stare critică, cu insuficiență multiorganică, necesită o echipă multidisciplinară(9).
Terapia suportivă constă din repaus, hidratare, suport nutrițional și reechilibrare electrolitică(9).

Terapia antivirală se face în echipă cu specialistul infecționist, unele asocieri ca Lopinavir/Ritonavir sau alte retrovirale, se pot considera sigure în sarcină(9).
Terapia corticosteroidă nu e recomandată, putând întârzia eliminarea virusului. În China a fost folosit Metilprednisolon pentru perioade scurte de 3-5 zile, în doză de 1-2 mg/kg corp, în situații de dispneee și hipoxemie severă. Dacă se anticipează o naștere prematură, administrarea de betametazonă sau dexametazonă poate fi o opțiune, în dozele uzuale(9).

Modul de naștere și alegerea momentului
Semnele vitale materne, vârsta gestațională și evaluarea stării fetale vor determina alegerea căii de naștere și momentul. Riscurile fetale sunt legate de ruptura prematură a membranelor, nașterea prematură, tahicardie fetală sau semne de suferință intrauterină, pentru infecția COVID-19 suferită în trimestrul III de sarcină. Nu există date despre transmiterea virusului către nou născut din parturienta cu infecție COVID-19, după nașterea pe cale vaginală, iar puținele situații de acest tip raportate, nu contraindică această cale de naștere(5,9).

Nou născutul
Se pare că transmiterea de la mamă la nou-născut are loc prin contact apropiat, deci pensarea rapidă a cordonului ombilical și separarea timp de 2 săptămâni a nou născutului ar minimiza riscul transmisiei virale de la mama infectată. Opțiunea de alăptare de la mamă, cu golirea sânului cu pompa, este grevată de riscurile manipulării de către pacienta infectată. Nou născutul va fi grevat de eventuala suferință intrauterină, travaliul prematur, disfuncție respiratorie, trombocitopenie cu alterarea funcției hepatice sau chiar deces(10). Monitorizarea semnelor vitale și consemnarea simptomelor respiratorii și gastrointestinale, este necesară(11).

În concluzie, pacientele gravide, infectate cu coronavirus, ar trebui să ajungă în săli de naștere special echipate, doar când travaliul este instalat(9).

Bibliografie:
1. ESHRE News [Internet]. [cited 2020 Mar 16]. Available from: https://www.eshre.eu/Press-Room/ESHRE-News
2. Practice Advisory: Novel Coronavirus 2019 (COVID-19). ACOG Practice Advisories https://m.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Practice-Advisories/Practice-Advisory-Novel-Coronavirus2019. 2020 03;
3. Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. The Lancet. 2020 Mar;395(10226):809–15.
4. Centrul Național de Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile – redheader [Internet]. [cited 2020 Mar 16]. Available from: http://www.cnscbt.ro/index.php/informatii-pentru-personalul-medico-sanitar/1508-metodologia-de-supraveghere-a-covid-19-actualizare-13-03-2020
5. Favre G, Pomar L, Qi X, Nielsen-Saines K, Musso D, Baud D. Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis. 2020 Mar 3;
6. Qiao J. What are the risks of COVID-19 infection in pregnant women? The Lancet. 2020 Mar 7;395(10226):760–2.
7. Coronavirus (COVID-19) infection and pregnancy [Internet]. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. [cited 2020 Mar 16]. Available from: https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/coronavirus-pregnancy/
8. Recommandations pour la pratique des échographies obstétricales et fœtales pendant la période stade 3 de l’épidémie COVID-19. Communiqué du CFEF et du CNGOF du 15 mars 2020.
9. Liang H, Acharya G. Novel corona virus disease (COVID-19) in pregnancy: What clinical recommendations to follow? Acta Obstet Gynecol Scand. 2020 Mar 5;
10. Zhu H, Wang L, Fang C, Peng S, Zhang L, Chang G, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr. 2020 Feb;9(1):51–60.
11. Wang L, Shi Y, Xiao T, Fu J, Feng X, Mu D, et al. Chinese expert consensus on the perinatal and neonatal management for the prevention and control of the 2019 novel coronavirus infection (First edition). Ann Transl Med. 2020 Feb;8(3):47.

Biroul Executiv SOGR, 16 martie 2020
(Material elaborat de Prof. Dr. Claudiu Marginean)